Die Krankenkassenprämien sind heute die grösste Sorge der Schweizer Haushalte. Zwischen Kantonen, in denen doppelt so viel bezahlt wird wie in den Nachbarregionen, der wiederkehrenden Debatte über die Einheitskasse und der hartnäckigen Frage nach der Eigenverantwortung der Versicherten sucht das System nach einem Ausweg, den weder Politik noch Markt bisher zu bieten vermochten.

Im Jahr 2026 beläuft sich die durchschnittliche Monatsprämie in der Schweiz für die Grundversicherung auf 393 Franken, ein Anstieg um 4,4 % gegenüber dem Vorjahr, das seinerseits bereits von deutlich stärkeren Erhöhungen geprägt war. Doch dieser nationale Durchschnitt verdeckt völlig unterschiedliche Realitäten je nach Wohnort. In Genf, dem teuersten Kanton des Landes, zahlt ein Erwachsener im Schnitt 586 Franken pro Monat, während ein Einwohner von Appenzell Innerrhoden nur 271 Franken bezahlt – mehr als doppelt so viel für einen exakt identischen Versicherungsschutz. Der Befund ist brutal, aber nicht willkürlich. Diese Unterschiede spiegeln die tatsächlichen Gesundheitskosten in den einzelnen Regionen wider, und genau darin liegt die ganze Komplexität des Problems. Laut einer Studie des CSS-Instituts lassen sich 60 % der Kantonsunterschiede durch die Nachfrage nach medizinischen Leistungen erklären, also durch das Verhalten der Versicherten selbst, und 40 % durch die Dichte des medizinischen Angebots. In städtischen Kantonen wie Genf, Basel-Stadt oder dem Tessin führt die Konzentration von Ärzten, Spezialisten und Spitälern mechanisch zu einem höheren Konsum medizinischer Leistungen. Die Nähe des Angebots schafft ihre eigene Nachfrage, und die Prämien folgen. Hinzu kommt ein oft unterschätzter kultureller Faktor: Versicherte in der Romandie und im Tessin gehen im Schnitt häufiger zum Arzt als ihre deutschsprachigen Pendants, bei denen die Tradition der Eigenverantwortung im Gesundheitswesen tief verankert bleibt.

Genau diese Feststellung entfacht immer wieder die Debatte über die Einheitskasse. Ihre Befürworter führen an, dass das heutige System einen weitgehend fiktiven Wettbewerb aufrechterhalte: Die Kassen konkurrierten nicht über die Qualität der Leistungen, die durch das KVG festgelegt ist, sondern über die Auswahl guter Risiken und über hohe Verwaltungskosten. Eine einzige öffentliche Kasse würde es ihrer Ansicht nach ermöglichen, diese Kosten zu bündeln und bei der Prämienfestsetzung mehr Transparenz zu schaffen. Die Gegner entgegnen, ein Monopol würde jede Innovation und jeden Anreiz zur Effizienz zerstören und die Krankenversicherung in eine unkontrollierbare bürokratische Maschine verwandeln. Das Schweizer Stimmvolk, das zwischen 1994 und 2014 viermal dazu befragt wurde, lehnte diese Idee jedes Mal ab, zuletzt mit 61,5 % der Stimmen. Das Urteil der Urne ist klar, auch wenn der Druck auf die Familienbudgets es mit jeder neuen Prämienerhöhung aufs Neue erodiert. Seit Inkrafttreten des KVG im Jahr 1996 sind die Prämien strukturell deutlich schneller gestiegen als die Kaufkraft der Haushalte, was die Krankenversicherung zu einer eigentlichen regressiven Steuer für die Mittelschicht gemacht hat.

Damit bleibt der Weg über die Eigenverantwortung, in der Theorie konsensfähiger, in der Umsetzung jedoch heikler. Der Hebel der Franchisen existiert bereits: Wer die Maximalfranchise von 2’500 Franken statt der minimalen 300 Franken wählt, senkt seine Monatsprämie deutlich, trägt im Krankheitsfall aber auch mehr selbst. Dieses Modell funktioniert für gesunde Menschen; für Chronischkranke wird eine hohe Franchise rasch zur finanziellen Falle. Über die Franchisen hinaus fehlt es an echter Gesundheitsbildung. Noch immer wissen zu viele Versicherte nicht, dass ein Anruf beim Hausarzt, bevor man in die Notaufnahme geht, erhebliche Kosten vermeiden kann, die sich auf alle Prämien auswirken. Zu wenige wissen, dass Alternativmodelle wie Hausarztmodell, HMO oder Telemedizin Rabatte von 10 bis 20 % bieten, ohne die Qualität der Versorgung zu beeinträchtigen. Die Forscherin Caroline Chuard-Keller verweist auf ein aufschlussreiches Paradox: Die meisten Versicherten wissen weder, wie ihre Prämien berechnet werden, noch warum sie je nach Wohnort so stark variieren. Vielleicht beginnt genau hier alles, in diesem Raum zwischen Unwissen und Entscheidung, in den weder Kassen noch Behörden bislang wirklich vorgedrungen sind. Die Stabilisierung der Gesundheitskosten wird weniger einen Bruch als vielmehr eine Summe kohärenter Reformen erfordern: das Angebot regulieren, die Versicherten in die Verantwortung nehmen, Transparenz gewährleisten, Solidarität erhalten. Ein Programm, bescheiden in seinen formulierten Ambitionen, anspruchsvoll in seiner Umsetzung – ganz im Bild der Schweiz selbst.

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