Les primes d’assurance maladie représentent aujourd’hui la première source d’inquiétude des ménages suisses. Entre cantons qui paient le double de leurs voisins, débat récurrent sur la caisse unique et question lancinante de la responsabilisation des assurés, le système cherche une issue que ni la politique ni le marché n’ont encore su lui offrir.

En 2026, la prime mensuelle moyenne en Suisse s’établit à 393 francs pour l’assurance de base, une hausse de 4,4 % par rapport à l’année précédente, elle-même marquée par des augmentations bien plus sévères. Mais cette moyenne nationale masque des réalités radicalement différentes selon le lieu de résidence. À Genève, canton le plus cher du pays, un adulte s’acquitte en moyenne de 586 francs par mois, quand un habitant d’Appenzell Rhodes-Intérieures ne paie que 271 francs pour une couverture identique. Plus du double pour une couverture strictement identique : le constat est brutal, mais il n’est pas arbitraire. Ces écarts épousent fidèlement les coûts réels de la santé dans chaque région et, c’est précisément là que réside toute la complexité du problème. Ces disparités ne sont pas arbitraires : elles reflètent directement les coûts réels de la santé dans chaque région. Selon une étude de l’Institut CSS, 60 % des écarts entre cantons s’expliquent par la demande de soins, autrement dit, par les comportements des assurés eux-mêmes et 40 % par la densité de l’offre médicale. Dans les cantons urbains comme Genève, Bâle-Ville ou le Tessin, la concentration de médecins, de spécialistes et d’établissements hospitaliers stimule mécaniquement la consommation de soins. La proximité de l’offre crée sa propre demande, et les primes suivent. À quoi s’ajoute un facteur culturel souvent sous-estimé : les assurés romands et tessinois consultent en moyenne davantage que leurs homologues alémaniques, dont la tradition de responsabilité individuelle en matière de santé reste un marqueur profond.

C’est précisément ce constat qui relance périodiquement le débat sur la caisse unique. Ses partisans font valoir que le système actuel entretient une concurrence largement fictive : les caisses ne rivalisent pas sur la qualité des soins, fixée par la LAMal, mais sur la sélection des bons risques et des coûts administratifs élevés. Une caisse publique unique permettrait, selon eux, de mutualiser ces frais et d’instaurer plus de transparence dans la fixation des primes. Leurs adversaires rétorquent que le monopole tuerait toute innovation, toute incitation à l’efficience, et transformerait l’assurance maladie en machine bureaucratique incontrôlable. Le peuple suisse, consulté à quatre reprises entre 1994 et 2014, a rejeté cette idée à chaque fois, la dernière à 61,5 % des voix. Le verdict des urnes est clair, même si la pression sur les budgets familiaux le fragilise à chaque nouvelle hausse de primes. Car depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996, les primes ont augmenté de manière structurellement plus rapide que le pouvoir d’achat des ménages, transformant l’assurance maladie en véritable impôt régressif pour les classes moyennes.

Reste alors la voie de la responsabilisation, plus consensuelle dans son principe, plus délicate dans sa mise en œuvre. Le levier des franchises existe déjà : un assuré qui opte pour la franchise maximale de 2 500 francs au lieu des 300 francs minimaux réduit significativement sa prime mensuelle, mais assume davantage en cas de maladie. Ce mécanisme fonctionne pour les personnes en bonne santé ; il pénalise les malades chroniques, pour qui la franchise élevée devient rapidement une trappe financière. Au-delà des franchises, c’est une véritable éducation sanitaire qui fait défaut. Trop d’assurés ignorent encore qu’un appel à un médecin de famille avant de se rendre aux urgences peut éviter des frais considérables répercutés sur l’ensemble des primes. Trop peu savent que les modèles alternatifs, médecin de réseau, HMO, télémédecine, offrent des rabais de 10 à 20 % sans réduire la qualité des soins. La chercheuse Caroline Chuard-Keller pointe un paradoxe révélateur : la plupart des assurés ne savent ni comment leurs primes sont calculées, ni pourquoi elles varient autant selon leur lieu de résidence. C’est peut-être là que tout commence, dans cet espace entre l’ignorance et la décision, que ni les caisses ni les pouvoirs publics n’ont encore vraiment investi. Stabiliser le coût de la santé supposera moins une rupture qu’une accumulation de réformes cohérentes : réguler l’offre, responsabiliser les assurés, garantir la transparence, maintenir la solidarité. Un programme modeste dans ses ambitions affichées, exigeant dans sa mise en œuvre, à l’image de la Suisse elle-même.

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